קראטוקונוס הינה מחלה שפוגעת בקרנית העין.
הקרנית הינה מבנה שקוף שנמצא בקדמת גלגל העין שתפקידה להעביר את קרני האור ולמקדם על הרשתית לקבלת תמונה חדה. לקרנית שתי תכונות חשובות, הראשונה היותה שקופה והשנייה היותה בעלת צורה דמוית כיפה סימטרית. במחלת הקראטוקונוס, הקרנית הולכת ומתקמרת בהדרגה, ומשנה את צורתה מצורת כיפה סימטרית לצורה חרוטית ולא סימטרית, במקביל היא הולכת ונעשית דקה.
הצורה הלא-סימטרית של הקרנית פוגעת במיקוד קרני האור על פני הרשתית ולכן הדמות המתקבלת על הרשתית מעוותת ולא ברורה. התוצאה היא ירידה בחדות ובאיכות הראייה.
קרטוקונוס מתחיל על פי רב בשנות העשרה לחיים ויכול להתקדם בקצב משתנה מאדם לאדם.
מהן הסיבות להתפתחות קראטוקונוס?
מדובר במחלה מולטיפקטוריאלית, כלומר כזאת שישנם מספר גורמים המובילים להתפתחותה. מקובל כיום לחשוב שקראטוקונוס מתפתח במטופלים שיש להם נטייה תורשתית הנחשפים לגורמים נרכשים שמביאים להתפתחות המחלה.
בחלק ניכר מהמקרים מופיע הקראטוקונוס במספר בני משפחה. הגורמים הגנטיים לקרטוקונוס עדיין לא ידועים ברובם. עד כה אופיינו מספר ליקויים גנטיים מעטים , אך קיימים כנראה ליקויים רבים שעדיין לא התגלו.
גורמים נרכשים לקרטוקונוס כוללים שפשוף מוגבר של העיניים, מצבים דלקתיים כרוניים של העין בעיקר דלקות עיניים אלרגיות. אחת המחלות העיקריות הקשורה בהתפתחות קרטוקונוס היא דלקת אביבית בילדים-וירנאליס , שמתאפיינת בגרד ניכר בעיניים שגורם לילדים הלוקים במחלה לשפשף את העיניים לאורך השנים, דבר הגורם לפגיעה מכנית בקרנית, להיחלשותה, ולהתפתחות קראטוקונוס.
מה הם הסימנים של קראטוקונוס ואיך נעשית האבחנה?
הסימנים הראשונים לקרטוקונוס הם עליה של המספר במשקפיים, ובעיקר עלייה של הצילינדר. בנוסף החולה יכול להתלונן על ירידה בחדות הראיה שאינה ניתנת לתיקון מלא ע"י משקפיים. בנוסף יתכנו תלונות של עוות , סנוור והילות סביב אורות . הקראטוקונוס מערב בד"כ את שתי העיניים אבל בצורה לא סימטרית כלומר בחומרה שונה בעין אחת לעומת השנייה ולעיתים תיתכן מעורבות של עין אחת בלבד כך שהתלונות יכולות להופיע בשתי עיניים או רק בעין אחת.
בבדיקת העיניים יתכנו מספר ממצאים בקרנית שאופיניים לקראטוקונוס אך ברוב המקרים של קראטוקונוס התחלתי לא ניתן למצוא סימנים בבדיקת הקרנית ולכן אמצעי האבחנה העיקרי לקרטוקונוס הוא הטופוגראפיה (המיפוי הממוחשב) של הקרנית. צילום זה מציג מפה שמדגימה את קמירות הקרנית בכל נקודה ומיצג את הקמירויות השונות באמצעות צבעים שונים. בדיקה נוספת התומכת באבחנה הינה עובי הקרנית . בקראטוקונוס הקרנית הינה דקה מהממוצע באוכלוסייה והיא נהיית דקה עוד יותר ככל שהמחלה מתקדמת בעיקר באזור של שיא הקמירות.
מהם הטיפולים בקראטוקונוס?
מדובר בטיפולים בשני מישורים. במישור הראשון טיפולים לשיפור חדות ואיכות הראיה ובמישור השני טיפול לעצירת הדרדרות המחלה ושמירה על הראיה.
הטיפולים במישור הראשון לשיפור הראיה תלויים בחומרת המחלה. בצורות הקלות ההתחלתיות של קרטוקונוס, משקפיים או עדשות מגע רכות יכולות לשפר את הראייה. אולם כשהמחלה מתקדמת והקרנית נעשית יותר קמורה, לא ניתן להשיג חדות ראיה סבירה בעזרתם ואז ניתן להשתמש בעדשות מגע קשות ושילובים של עדשות קשות ורכות, שלרוב נותנות חדות ואיכות ראיה הרבה יותר טובים ממשקפיים או עדשות רכות.
במצבים בהם המחלה מאוד מתקדמת עם קרנית מאוד קמורה ולעיתים מצולקת, כך שלא ניתן להשיג ראיה טובה באמצעות העדשות או במקרים שהעדשות לא נסבלות ניתן לבצע השתלת קרנית. במצבי ביניים שבהם המחלה אינה מאוד מתקדמת אך לא ניתן להשיג ראיה מספיק טובה בעזרת עדשות או שהעדשות אינן נסבלות, ניתן לשקול השתלת טבעות בקרנית .
עדשות מגע:
עדשות מגע לקראטוקונוס מהוות את הקו הראשון לשיפור הראיה. קיימים סוגי עדשות שונים לקרטוקונוס כגון עדשות קשות רגילות, עדשות היברידיות (עדשות עם מרכז קשיח והיקף רך), שילוב של עדשת מגע רכה עם עדשה קשה (פיגיבק) ועדשות סקלראליות. התאמת עדשות מגע מאחד מהסוגים האלה מצריך אופטומטריסט בעל מיומנות ונסיון בהתאמת עדשות מגע מיוחדות כך שבחלק ניכר מהמקרים התאמת עדשות מגע מאחד מהסוגים הנ"ל מביא לראיה טובה מאוד וסבילות טובה לעדשות.
השתלת טבעות:
”טבעות” אלה הן מקטעים בצורת קשת העשויות מחומר קשיח, מושתלות בתוך הקרנית וגורמות לשינוי בצורתה ולהקטנת קמירותה.
לרוב מושתלות שתי טבעות בקרנית אך לעיתים מושתלת טבעת אחת. הטבעות לא מתאימות בכל המקרים של קרטוקונוס, הן מתאימות בעיקר בקרטוקונוס עם קמירות קלה או בינונית, כאשר לא ניתן להשיג חדות ראיה טובה עם עדשות מגע מיוחדות או כשהעדשות לא נסבלות היטב. במקרים אלה הטבעות יכולות לשנות במידה מסויימת את צורת הקרנית ולהקטין את קמירותה ובכך לאפשר התאמה טובה יותר של עדשות או משקפיים.
השתלת קרנית:
השתלת קרנית לקרטוקונוס מוצעת כקו טיפולי אחרון, כאשר עדשות המגע לסוגיהן אינן נותנות ראיה מספיק טובה או כשהמטופל אינו יכול יותר לסבול הרכבת עדשות מגע.
לצורך ביצוע השתלת קרנית נדרשת רקמת קרנית מתורם שנפטר שתחליף את קרנית החולה. בעבר היה מקובל לבצע השתלת קרנית מלאה במקרים של קראטוקונוס שבה מבוצעת הסרה של כל החלק המרכזי של הקרנית מהמטופל על כל שכבותיה , והשתלת החלק המרכזי של קרנית התורם אשר מעוגן להיקף של קרנית המקבל בעזרת תפרים עדינים שמושארים בקרנית לתקופה ממושכת של חודשים רבים. היות ובמקרים של קראטוקונוס , המחלה פוגעת רק בשכבות הקדמיות של הקרנית בעוד שהשכבות הפנימיות בריאות, שואפים כיום לבצע השתלת קרנית שכבתית קדמית במקרי קראטוקונוס שבה מבוצעת הפרדה בין השכבות הקדמיות של קרנית החולה לבין השכבות הפנימיות ואז מחליפים רק את השכבות הקדמיות בשכבות קדמיות מקרנית התורם. בשיטה זו מקטינים משמעותית את הסיכון לדחיית שתל הקרנית ומאריכים את משך חיי השתל.
הקראטוקונוס הינה מחלה שנוטה להחמיר בגיל הצעיר. ההחמרה בקראטוקונוס מתבטא בעליה בקמירות הקרנית וגורמת לירידה בחדות הראיה וקושי בהתאמת עדשות מגע. ההידרדרות הזאת מובילה בסופו של דבר לצורך בהשתלת קרנית בחלק מהמטופלים. הדרדרות המחלה נעצרת בד"כ בסוף העשור הרביעי - תחילת העשור החמישי לחיים. בעבר לא היה כל טיפול שהשפיע על מהלך המחלה ועצר או האט את הידרדרותה. כיום הטיפול בקרוס לינקינג של הקרנית נחשב לטיפול היעיל ביותר והיחיד שמסוגל לעצור את החמרה של קרטוקונוס ולייצב את הקרנית ולכן חשוב לאבחן את הקרטוקונוס מוקדם ולטפל בקרוס לינקינג במקרים של קראטוקונוס שמחמיר ע"מ לייצב את הקרנית, לשמור על חדות הראיה ולמנוע החמרה נוספת.
טיפול קרוס לינקינג:
הטיפול כולל בד"כ 3 שלבים. בשלב הראשון מסירים את שכבת תאי האפיתל שמצפים את הקרנית. בשלב השני מטפטפים טיפות ריבופלאבין על פני הקרנית ובשלב השלישי מקרינים את הקרנית בקרינת UV.
הקרינה משפעלת את הריבופלאבין וגורמת ליצירת קשרים בין סיבי החלבון בקרנית. כך היא מביאה להקשחה של רקמת הקרנית וייצובה. קימות ואריציות שונות של הטיפול, בהם לא מסירים את האפיתל אך הן לא הוכחו כיעילות במידה שווה לטיפול בגרסתו המקורית.
הקרנית הינה מבנה שקוף שנמצא בקדמת גלגל העין שתפקידה להעביר את קרני האור ולמקדם על הרשתית לקבלת תמונה חדה. לקרנית שתי תכונות חשובות, הראשונה היותה שקופה והשנייה היותה בעלת צורה דמוית כיפה סימטרית. במחלת הקראטוקונוס, הקרנית הולכת ומתקמרת בהדרגה, ומשנה את צורתה מצורת כיפה סימטרית לצורה חרוטית ולא סימטרית, במקביל היא הולכת ונעשית דקה.
הצורה הלא-סימטרית של הקרנית פוגעת במיקוד קרני האור על פני הרשתית ולכן הדמות המתקבלת על הרשתית מעוותת ולא ברורה. התוצאה היא ירידה בחדות ובאיכות הראייה.
קרטוקונוס מתחיל על פי רב בשנות העשרה לחיים ויכול להתקדם בקצב משתנה מאדם לאדם.
מהן הסיבות להתפתחות קראטוקונוס?
מדובר במחלה מולטיפקטוריאלית, כלומר כזאת שישנם מספר גורמים המובילים להתפתחותה. מקובל כיום לחשוב שקראטוקונוס מתפתח במטופלים שיש להם נטייה תורשתית הנחשפים לגורמים נרכשים שמביאים להתפתחות המחלה.
בחלק ניכר מהמקרים מופיע הקראטוקונוס במספר בני משפחה. הגורמים הגנטיים לקרטוקונוס עדיין לא ידועים ברובם. עד כה אופיינו מספר ליקויים גנטיים מעטים , אך קיימים כנראה ליקויים רבים שעדיין לא התגלו.
גורמים נרכשים לקרטוקונוס כוללים שפשוף מוגבר של העיניים, מצבים דלקתיים כרוניים של העין בעיקר דלקות עיניים אלרגיות. אחת המחלות העיקריות הקשורה בהתפתחות קרטוקונוס היא דלקת אביבית בילדים-וירנאליס , שמתאפיינת בגרד ניכר בעיניים שגורם לילדים הלוקים במחלה לשפשף את העיניים לאורך השנים, דבר הגורם לפגיעה מכנית בקרנית, להיחלשותה, ולהתפתחות קראטוקונוס.
מה הם הסימנים של קראטוקונוס ואיך נעשית האבחנה?
הסימנים הראשונים לקרטוקונוס הם עליה של המספר במשקפיים, ובעיקר עלייה של הצילינדר. בנוסף החולה יכול להתלונן על ירידה בחדות הראיה שאינה ניתנת לתיקון מלא ע"י משקפיים. בנוסף יתכנו תלונות של עוות , סנוור והילות סביב אורות . הקראטוקונוס מערב בד"כ את שתי העיניים אבל בצורה לא סימטרית כלומר בחומרה שונה בעין אחת לעומת השנייה ולעיתים תיתכן מעורבות של עין אחת בלבד כך שהתלונות יכולות להופיע בשתי עיניים או רק בעין אחת.
בבדיקת העיניים יתכנו מספר ממצאים בקרנית שאופיניים לקראטוקונוס אך ברוב המקרים של קראטוקונוס התחלתי לא ניתן למצוא סימנים בבדיקת הקרנית ולכן אמצעי האבחנה העיקרי לקרטוקונוס הוא הטופוגראפיה (המיפוי הממוחשב) של הקרנית. צילום זה מציג מפה שמדגימה את קמירות הקרנית בכל נקודה ומיצג את הקמירויות השונות באמצעות צבעים שונים. בדיקה נוספת התומכת באבחנה הינה עובי הקרנית . בקראטוקונוס הקרנית הינה דקה מהממוצע באוכלוסייה והיא נהיית דקה עוד יותר ככל שהמחלה מתקדמת בעיקר באזור של שיא הקמירות.
מהם הטיפולים בקראטוקונוס?
מדובר בטיפולים בשני מישורים. במישור הראשון טיפולים לשיפור חדות ואיכות הראיה ובמישור השני טיפול לעצירת הדרדרות המחלה ושמירה על הראיה.
הטיפולים במישור הראשון לשיפור הראיה תלויים בחומרת המחלה. בצורות הקלות ההתחלתיות של קרטוקונוס, משקפיים או עדשות מגע רכות יכולות לשפר את הראייה. אולם כשהמחלה מתקדמת והקרנית נעשית יותר קמורה, לא ניתן להשיג חדות ראיה סבירה בעזרתם ואז ניתן להשתמש בעדשות מגע קשות ושילובים של עדשות קשות ורכות, שלרוב נותנות חדות ואיכות ראיה הרבה יותר טובים ממשקפיים או עדשות רכות.
במצבים בהם המחלה מאוד מתקדמת עם קרנית מאוד קמורה ולעיתים מצולקת, כך שלא ניתן להשיג ראיה טובה באמצעות העדשות או במקרים שהעדשות לא נסבלות ניתן לבצע השתלת קרנית. במצבי ביניים שבהם המחלה אינה מאוד מתקדמת אך לא ניתן להשיג ראיה מספיק טובה בעזרת עדשות או שהעדשות אינן נסבלות, ניתן לשקול השתלת טבעות בקרנית .
עדשות מגע:
עדשות מגע לקראטוקונוס מהוות את הקו הראשון לשיפור הראיה. קיימים סוגי עדשות שונים לקרטוקונוס כגון עדשות קשות רגילות, עדשות היברידיות (עדשות עם מרכז קשיח והיקף רך), שילוב של עדשת מגע רכה עם עדשה קשה (פיגיבק) ועדשות סקלראליות. התאמת עדשות מגע מאחד מהסוגים האלה מצריך אופטומטריסט בעל מיומנות ונסיון בהתאמת עדשות מגע מיוחדות כך שבחלק ניכר מהמקרים התאמת עדשות מגע מאחד מהסוגים הנ"ל מביא לראיה טובה מאוד וסבילות טובה לעדשות.
השתלת טבעות:
”טבעות” אלה הן מקטעים בצורת קשת העשויות מחומר קשיח, מושתלות בתוך הקרנית וגורמות לשינוי בצורתה ולהקטנת קמירותה.
לרוב מושתלות שתי טבעות בקרנית אך לעיתים מושתלת טבעת אחת. הטבעות לא מתאימות בכל המקרים של קרטוקונוס, הן מתאימות בעיקר בקרטוקונוס עם קמירות קלה או בינונית, כאשר לא ניתן להשיג חדות ראיה טובה עם עדשות מגע מיוחדות או כשהעדשות לא נסבלות היטב. במקרים אלה הטבעות יכולות לשנות במידה מסויימת את צורת הקרנית ולהקטין את קמירותה ובכך לאפשר התאמה טובה יותר של עדשות או משקפיים.
השתלת קרנית:
השתלת קרנית לקרטוקונוס מוצעת כקו טיפולי אחרון, כאשר עדשות המגע לסוגיהן אינן נותנות ראיה מספיק טובה או כשהמטופל אינו יכול יותר לסבול הרכבת עדשות מגע.
לצורך ביצוע השתלת קרנית נדרשת רקמת קרנית מתורם שנפטר שתחליף את קרנית החולה. בעבר היה מקובל לבצע השתלת קרנית מלאה במקרים של קראטוקונוס שבה מבוצעת הסרה של כל החלק המרכזי של הקרנית מהמטופל על כל שכבותיה , והשתלת החלק המרכזי של קרנית התורם אשר מעוגן להיקף של קרנית המקבל בעזרת תפרים עדינים שמושארים בקרנית לתקופה ממושכת של חודשים רבים. היות ובמקרים של קראטוקונוס , המחלה פוגעת רק בשכבות הקדמיות של הקרנית בעוד שהשכבות הפנימיות בריאות, שואפים כיום לבצע השתלת קרנית שכבתית קדמית במקרי קראטוקונוס שבה מבוצעת הפרדה בין השכבות הקדמיות של קרנית החולה לבין השכבות הפנימיות ואז מחליפים רק את השכבות הקדמיות בשכבות קדמיות מקרנית התורם. בשיטה זו מקטינים משמעותית את הסיכון לדחיית שתל הקרנית ומאריכים את משך חיי השתל.
הקראטוקונוס הינה מחלה שנוטה להחמיר בגיל הצעיר. ההחמרה בקראטוקונוס מתבטא בעליה בקמירות הקרנית וגורמת לירידה בחדות הראיה וקושי בהתאמת עדשות מגע. ההידרדרות הזאת מובילה בסופו של דבר לצורך בהשתלת קרנית בחלק מהמטופלים. הדרדרות המחלה נעצרת בד"כ בסוף העשור הרביעי - תחילת העשור החמישי לחיים. בעבר לא היה כל טיפול שהשפיע על מהלך המחלה ועצר או האט את הידרדרותה. כיום הטיפול בקרוס לינקינג של הקרנית נחשב לטיפול היעיל ביותר והיחיד שמסוגל לעצור את החמרה של קרטוקונוס ולייצב את הקרנית ולכן חשוב לאבחן את הקרטוקונוס מוקדם ולטפל בקרוס לינקינג במקרים של קראטוקונוס שמחמיר ע"מ לייצב את הקרנית, לשמור על חדות הראיה ולמנוע החמרה נוספת.
טיפול קרוס לינקינג:
הטיפול כולל בד"כ 3 שלבים. בשלב הראשון מסירים את שכבת תאי האפיתל שמצפים את הקרנית. בשלב השני מטפטפים טיפות ריבופלאבין על פני הקרנית ובשלב השלישי מקרינים את הקרנית בקרינת UV.
הקרינה משפעלת את הריבופלאבין וגורמת ליצירת קשרים בין סיבי החלבון בקרנית. כך היא מביאה להקשחה של רקמת הקרנית וייצובה. קימות ואריציות שונות של הטיפול, בהם לא מסירים את האפיתל אך הן לא הוכחו כיעילות במידה שווה לטיפול בגרסתו המקורית.