מאת: ד"ר רנין שחאדה-משעור וד"ר רואן עומרי
זיהום קרנית, "קרטיטיס", הנגרם ע"י אקנטואמבה, תואר בפעם הראשונה בשנת 1973 והינו זיהום פרזיטי נדיר ומסכן ראיה שמופיע בדרך כלל אצל אנשים המשתמשים בעדשות מגע במיוחד כשיש חשיפה למים מזוהמים למשל בשחייה או כאשר משתמשים בתמיסות פיזיולוגיות תוצרת בית לניקוי העדשות.
הזיהום מאופיין בשלבים המוקדמים בעיקר בכאבים עזים בעין שאינם פרופורציונליים לממצאים שהרופא מוצא בבדיקה, ורק בשלבים יותר מאוחרים מופיעים סימנים אופיניים לזיהום הפרזיטי שמקלים על אבחנתו. זיהום זה הינו בדרך כלל קשה לאבחנה ולטיפול.
מה היא אקנטואמבה?
אקנטאמבה הינה פרוטוזואה חופשית המתקיימת במים מזוהמים המכילים חיידקים וחומר אורגני, כגון בריכות, מאגרי מים חופשיים, מי ברז מזוהמים, וגם באדמה. מתוך 8 זנים מוכרים של אקנטואמבה, שני זנים A. castellanii and A polyphaga אחראים על רוב המקרים של הזיהום.
אקנטואמבה מתקיימת בשתי צורות: טרופוזיטים וציסטות. טרופוזיטים הינם ניידים וניזונים מחיידקים (ולכן ניתן לגדל אותם על מצע של Ecoli) ומייצרים ציסטות עם דופן כפולה שהן מאד עמידות לטיפול ושיטות ארידיקציה שונות, כגון הקפאה, חימום או הקרנה.
מאחר והטיפול בזיהום קרנית הנגרם ע"י אקנטואמבה הינו קשה, ממושך ולעתים לא מוצלח, מניעה ראשונית הינה חשובה ביותר.
אנשים המשתמשים בעדשות מגע צריכים ללמוד לנקות את העדשות ולשמור עליהן כראוי, ולהשתמש אך ורק בתמיסות סטריליות מיוחדות לצורך ניקוי ושמירת העדשות, ולא במים רגילים. כמו כן עליהם להימנע מחשיפה למים שעלולים להיות מזוהמים כגון שחייה בים או בריכה בזמן שמרכיבים את העדשות, ולהימנע משינה עם העדשות. בנוסף, עליהם לגלות מודעות וערנות גבוהים ולפנות לבדיקה אצל רופא עיניים בכל מקרה של הופעת סימני דלקת או כאבים בעיניים.
גורמי הסיכון
גורמי הסיכון לזיהום זה הינם שימוש בעדשות מגע, שמהווים מעל 80% מהמקרים, חשיפה למים מזוהמים, או חבלת עין, במיוחד חבלות מזוהמות המערבות חשיפה לחומר אורגני.
הסימפטומים
הסימפטומים מהם סובל חולה עם זיהום זה הם בדרך כלל כאבים עזים (שאינם פרופורציונליים לממצאים שהרופא מוצא בבדיקה), ירידה בראיה, פוטופוביה (רגישות לאור), אודם, דמעת והפרשות מהעין.
הסימנים המוקדמים בבדיקה של חולה עם קרטיטיס מאקנטואמואבה הינם לא ספציפיים. ניתן לראות אי סדירות אפתליאלית, תסנינים אפתליאלים או תת-אפתליאליים בקרנית ולעתים גם פסאודו-דנדריטים, הדומים לסימני זיהום בקרנית מוירוס ההרפס, ואינם אבחנתיים או מיוחדים לאקנטואמואבה. בשלבים יותר מאוחרים ניתן לראות תסנינים סטרומליים בצורת טבעת, קרטיטיס ראדיאלית, לפעמים גם זיהום של הסקלרה (לובן העין) ותגובה דלקתית בלשכה הקדמית. סימנים אלה כן מעלים חשד גבוהה לאקנטואמואבה.
האבחנה המבדלת
האבחנה המבדלת בשלב מוקדם של קרטיטיס מאקנטואמואבה הינה רחבה מאד וכוללת: זיהומים אחרים שונים כמו מחיידקים, פטריות או ווירוסים למיניהם, כולל HSV, דלקת קרנית הנגרמת מעדשות מגע או זיהומים בעקבות ארוזיות חוזרות בקרנית.
רצוי מאד להגיע לאבחנה וודאית טרם התחלת טיפול באקנטואמואבה, בעיקר בגלל הטוקסיות הגבוהה של הטיפולים הקיימים כיום. במידה ורופא העיניים חושד בזיהום זה, השלב הבא הינו לקיחת דגימה מהקרנית בשיטת ה SCRAPPING - גירוד או קילוף של שכבה דקה מהקרנית באיזור הזיהום- ושליחתה לתרבית על מצע מיוחד. שיטה נוספת לאבחנה הינה זיהוי של הפרוטוזואה או הציסטות במשטח ישיר תחת מיקרוסקופ. במידה ולא ניתן להפיק תשובה מהדגימה, ניתן לקחת ביופסיה מהקרנית ולחזור על אותן בדיקות.
הטיפולים
הטיפולים שקיימים היום לאקנטואמואבה הינם מוגבלים, וכוללים תרופות טופיקליות (טיפות) Brolene, Polyhexamethylene biguanide (PHMB) ו- Neomycin-Popymyxin-B בנוסף ל Voriconazole ו- Chlorhexadine.
טיפולים אלו ניתנים בד"כ בשילובים שונים, אך הקו הראשון לטיפול הינו PHMB ולאחר מכן BROLENE.
כאשר הזיהום מאבחן בשלבים מאוחרים, כאשר הציסטות של האקנטואמואבה כבר חדרו אך תוך הסטרומה של הקרנית, הטיפול הינו קשה במיוחד וממושך מאד לעתים. במידה והתגובה לאותו טיפול טופיקלי אינה מספקת, ניתן גם להוסיף טיפול אנטי-פטרייתי סיסטמי דרך הפה או תוך-וורידי.
במידה והזיהום אינו מגיב או אינו משתפר במידה מספקת תחת טיפול תרופתי, אופציה נוספת הינה ניתוח השתלת קרנית "חמה", שמשמעותו השתלת קרנית בעין מזוהמת. פתרון זה משאירים כמפלט אחרון, כניסיון להציל את העין מהתפשטות של הזיהום, בעיקר עקב כך שסיכויי ההצלחה אינם גבוהים והסיכון לחזרת הזיהום בשתל הינו גבוה.
הפרוגנוזה
הפרוגנוזה של זיהום קרנית שנגרם מאקנטואמואבה יכולה להיות טובה אם האבחנה נעשית בשלבים מוקדמים והטיפול מתחיל מייד לאחר מכן, אך לצערנו האבחנה היא קשה ונעשית מאוחר בחלק גדול מהמקרים, ולכן הפרוגנוזה הכללית אינה טובה, מה שמדגיש עוד יותר שמניעה של זיהום זה הינה בעלת חשיבות עליונה, והדרך הכי טובה ביותר להימנע מסיבוכים.
זיהום קרנית, "קרטיטיס", הנגרם ע"י אקנטואמבה, תואר בפעם הראשונה בשנת 1973 והינו זיהום פרזיטי נדיר ומסכן ראיה שמופיע בדרך כלל אצל אנשים המשתמשים בעדשות מגע במיוחד כשיש חשיפה למים מזוהמים למשל בשחייה או כאשר משתמשים בתמיסות פיזיולוגיות תוצרת בית לניקוי העדשות.
הזיהום מאופיין בשלבים המוקדמים בעיקר בכאבים עזים בעין שאינם פרופורציונליים לממצאים שהרופא מוצא בבדיקה, ורק בשלבים יותר מאוחרים מופיעים סימנים אופיניים לזיהום הפרזיטי שמקלים על אבחנתו. זיהום זה הינו בדרך כלל קשה לאבחנה ולטיפול.
מה היא אקנטואמבה?
אקנטאמבה הינה פרוטוזואה חופשית המתקיימת במים מזוהמים המכילים חיידקים וחומר אורגני, כגון בריכות, מאגרי מים חופשיים, מי ברז מזוהמים, וגם באדמה. מתוך 8 זנים מוכרים של אקנטואמבה, שני זנים A. castellanii and A polyphaga אחראים על רוב המקרים של הזיהום.
אקנטואמבה מתקיימת בשתי צורות: טרופוזיטים וציסטות. טרופוזיטים הינם ניידים וניזונים מחיידקים (ולכן ניתן לגדל אותם על מצע של Ecoli) ומייצרים ציסטות עם דופן כפולה שהן מאד עמידות לטיפול ושיטות ארידיקציה שונות, כגון הקפאה, חימום או הקרנה.
מאחר והטיפול בזיהום קרנית הנגרם ע"י אקנטואמבה הינו קשה, ממושך ולעתים לא מוצלח, מניעה ראשונית הינה חשובה ביותר.
אנשים המשתמשים בעדשות מגע צריכים ללמוד לנקות את העדשות ולשמור עליהן כראוי, ולהשתמש אך ורק בתמיסות סטריליות מיוחדות לצורך ניקוי ושמירת העדשות, ולא במים רגילים. כמו כן עליהם להימנע מחשיפה למים שעלולים להיות מזוהמים כגון שחייה בים או בריכה בזמן שמרכיבים את העדשות, ולהימנע משינה עם העדשות. בנוסף, עליהם לגלות מודעות וערנות גבוהים ולפנות לבדיקה אצל רופא עיניים בכל מקרה של הופעת סימני דלקת או כאבים בעיניים.
גורמי הסיכון
גורמי הסיכון לזיהום זה הינם שימוש בעדשות מגע, שמהווים מעל 80% מהמקרים, חשיפה למים מזוהמים, או חבלת עין, במיוחד חבלות מזוהמות המערבות חשיפה לחומר אורגני.
הסימפטומים
הסימפטומים מהם סובל חולה עם זיהום זה הם בדרך כלל כאבים עזים (שאינם פרופורציונליים לממצאים שהרופא מוצא בבדיקה), ירידה בראיה, פוטופוביה (רגישות לאור), אודם, דמעת והפרשות מהעין.
הסימנים המוקדמים בבדיקה של חולה עם קרטיטיס מאקנטואמואבה הינם לא ספציפיים. ניתן לראות אי סדירות אפתליאלית, תסנינים אפתליאלים או תת-אפתליאליים בקרנית ולעתים גם פסאודו-דנדריטים, הדומים לסימני זיהום בקרנית מוירוס ההרפס, ואינם אבחנתיים או מיוחדים לאקנטואמואבה. בשלבים יותר מאוחרים ניתן לראות תסנינים סטרומליים בצורת טבעת, קרטיטיס ראדיאלית, לפעמים גם זיהום של הסקלרה (לובן העין) ותגובה דלקתית בלשכה הקדמית. סימנים אלה כן מעלים חשד גבוהה לאקנטואמואבה.
האבחנה המבדלת
האבחנה המבדלת בשלב מוקדם של קרטיטיס מאקנטואמואבה הינה רחבה מאד וכוללת: זיהומים אחרים שונים כמו מחיידקים, פטריות או ווירוסים למיניהם, כולל HSV, דלקת קרנית הנגרמת מעדשות מגע או זיהומים בעקבות ארוזיות חוזרות בקרנית.
רצוי מאד להגיע לאבחנה וודאית טרם התחלת טיפול באקנטואמואבה, בעיקר בגלל הטוקסיות הגבוהה של הטיפולים הקיימים כיום. במידה ורופא העיניים חושד בזיהום זה, השלב הבא הינו לקיחת דגימה מהקרנית בשיטת ה SCRAPPING - גירוד או קילוף של שכבה דקה מהקרנית באיזור הזיהום- ושליחתה לתרבית על מצע מיוחד. שיטה נוספת לאבחנה הינה זיהוי של הפרוטוזואה או הציסטות במשטח ישיר תחת מיקרוסקופ. במידה ולא ניתן להפיק תשובה מהדגימה, ניתן לקחת ביופסיה מהקרנית ולחזור על אותן בדיקות.
הטיפולים
הטיפולים שקיימים היום לאקנטואמואבה הינם מוגבלים, וכוללים תרופות טופיקליות (טיפות) Brolene, Polyhexamethylene biguanide (PHMB) ו- Neomycin-Popymyxin-B בנוסף ל Voriconazole ו- Chlorhexadine.
טיפולים אלו ניתנים בד"כ בשילובים שונים, אך הקו הראשון לטיפול הינו PHMB ולאחר מכן BROLENE.
כאשר הזיהום מאבחן בשלבים מאוחרים, כאשר הציסטות של האקנטואמואבה כבר חדרו אך תוך הסטרומה של הקרנית, הטיפול הינו קשה במיוחד וממושך מאד לעתים. במידה והתגובה לאותו טיפול טופיקלי אינה מספקת, ניתן גם להוסיף טיפול אנטי-פטרייתי סיסטמי דרך הפה או תוך-וורידי.
במידה והזיהום אינו מגיב או אינו משתפר במידה מספקת תחת טיפול תרופתי, אופציה נוספת הינה ניתוח השתלת קרנית "חמה", שמשמעותו השתלת קרנית בעין מזוהמת. פתרון זה משאירים כמפלט אחרון, כניסיון להציל את העין מהתפשטות של הזיהום, בעיקר עקב כך שסיכויי ההצלחה אינם גבוהים והסיכון לחזרת הזיהום בשתל הינו גבוה.
הפרוגנוזה
הפרוגנוזה של זיהום קרנית שנגרם מאקנטואמואבה יכולה להיות טובה אם האבחנה נעשית בשלבים מוקדמים והטיפול מתחיל מייד לאחר מכן, אך לצערנו האבחנה היא קשה ונעשית מאוחר בחלק גדול מהמקרים, ולכן הפרוגנוזה הכללית אינה טובה, מה שמדגיש עוד יותר שמניעה של זיהום זה הינה בעלת חשיבות עליונה, והדרך הכי טובה ביותר להימנע מסיבוכים.